L’algorithme SARC de l’arrêt cardiaque chez l’adulte : Guide complet pour les urgentologues

L’arrêt cardiaque reste l’une des principales causes de mortalité dans le monde, avec plus de 40 000 arrêts cardiaques extrahospitaliers (ACEH) survenant chaque année au Canada. Face à cette réalité, Cœur et AVC a développé et continue d’affiner l’algorithme des Soins Avancés en Réanimation Cardiovasculaire (SARC) pour l’arrêt cardiaque chez l’adulte. Cet algorithme est devenu la pierre angulaire de la prise en charge de l’arrêt cardiaque dans les services d’urgence du monde entier.

Dans cet article, nous explorerons en profondeur l’algorithme SARC actuel, en nous concentrant sur les recommandations de Cœur et AVC. Nous aborderons les défis spécifiques rencontrés par les urgentologues lors de son application et examinerons les nouveaux développements dans ce domaine crucial de la médecine d’urgence.

 L’algorithme SARC actuel pour l’arrêt cardiaque chez l’adulte

 Vue d’ensemble

L’algorithme SARC pour l’arrêt cardiaque chez l’adulte est conçu pour fournir une approche systématique et fondée sur des preuves pour la prise en charge de l’arrêt cardiaque. Il met l’accent sur la reconnaissance rapide de l’arrêt, l’initiation immédiate d’une RCR de haute qualité, et l’identification et le traitement des rythmes choquables et non choquables.

 Étapes clés de l’algorithme                                                                                                       

1. 1. **Reconnaissance de l’arrêt cardiaque et activation du système d’urgence**

   – Vérifier l’absence de réponse et de respiration normale

   – Activer le système d’urgence intra-hospitalier ou appeler le 911 si en dehors de l’hôpital

1. 2. **Début de la RCR de haute qualité**

   – Compressions thoraciques à une fréquence de 100-120/min

   – Profondeur de compression de 5-6 cm (2-2,4 pouces)

   – Permettre une décompression thoracique complète

   – Minimiser les interruptions des compressions

   – Éviter une ventilation excessive

1. 3. **Défibrillation précoce**

   – Attacher le défibrillateur/moniteur dès que disponible

   – Utiliser le mode palettes ou électrodes autocollantes

   – Interrompre les compressions uniquement pour l’analyse du rythme et la défibrillation

1. 4. **Évaluation du rythme et actions appropriées**

   – Rythmes choquables (FV/TV sans pouls) : défibrillation immédiate

   – Rythmes non choquables (asystolie/AESP) : poursuivre la RCR et administrer de l’épinéphrine

1. 5. **Gestion avancée des voies aériennes**

   – Considérer l’intubation endotrachéale ou un dispositif supraglottique

   – Utiliser la capnographie pour confirmer et surveiller le placement du tube

1. 6. **Accès vasculaire**

   – Établir un accès IV/IO pour l’administration de médicaments

1. 7. **Administration de médicaments**

   – Épinéphrine : 1 mg IV/IO toutes les 3-5 minutes

• • • • Pour l’AESP/Asystole : administrer le plus tôt possible
      • Pour FV/TV sans pouls : administrer seulement lorsque réfractaire au choc

   – Amiodarone (300mg, 150mg) ou Lidocaïne (1.5mg/kg, 0.75mg/kg ) pour FV/TV réfractaire

1. 8. **Traiter les causes réversibles**

   – Identifier et traiter les 5H et 5T

              Hypoxie                                                      Toxines

              Hypovolémie                                            Tamponade

              Hypo/hyper kaliémie                            Pneumothorax

              H+ (Acidose)                                            Thrombose coronaire

              Hypothermie                                            Thrombose pulmonaire

 Importance de la RCR de haute qualité

La RCR de haute qualité reste la pierre angulaire de la réanimation réussie. Les lignes directrices de Cœur et AVC 2020 continuent de souligner l’importance des compressions thoraciques de haute qualité [1]. Une étude publiée dans Resuscitation en 2019 a montré que l’amélioration de la qualité de la RCR était associée à une augmentation significative de la survie à la sortie de l’hôpital (OR 1,31, IC 95% 1,17-1,47) [2].

 Défis spécifiques pour les urgentologues

1. 1. Gestion du temps et des ressources

Les urgentologues doivent souvent gérer plusieurs patients critiques simultanément. Dans le cas d’un arrêt cardiaque, la coordination rapide d’une équipe de réanimation tout en continuant à superviser d’autres patients peut être un défi majeur.

**Stratégies :**

– Mise en place de systèmes d’alerte rapide pour mobiliser rapidement l’équipe de réanimation

– Utilisation de listes de contrôle et de protocoles standardisés pour assurer une réponse cohérente

– Formation régulière en gestion de crise et en travail d’équipe

1. 2. Minimisation des interruptions de la RCR

Les interruptions de la RCR, même brèves, peuvent avoir un impact significatif sur les résultats. Une étude publiée dans Circulation en 2020 a montré que chaque augmentation de 10% de la fraction de RCR (temps passé à effectuer des compressions thoraciques) était associée à une augmentation de 13% des chances de survie à la sortie de l’hôpital (OR 1,13, IC 95% 1,09-1,18) [3]. Lors d’une réanimation, l’équipe de réanimation se doit d’atteindre au moins 80% de fraction de compression et devrait viser 90%.

**Stratégies :**

– Utilisation de dispositifs de feedback en temps réel pour la RCR

– Créer un poste de coach de RCR au sein de l’équipe de réanimation

– Mise en œuvre de la technique de “chargement pendant les compressions” pour minimiser les pauses pré-choc

– Décompte 15 secondes avant la vérification du rythme pour prendre le pouls et préparer au changement de masseur

– Formation à la RCR avec changement minimal des intervenants

1. 3. Gestion des voies aériennes avancées

Le choix et le timing de la gestion avancée des voies aériennes restent controversés. Une méta-analyse publiée dans JAMA en 2019 a montré que l’intubation endotrachéale pendant l’arrêt cardiaque n’était pas associée à une meilleure survie par rapport à la ventilation au ballon-masque (RR 1,00, IC 95% 0,84-1,20) [4].

**Stratégies :**

– Priorisation de la RCR et de la défibrillation précoce sur l’intubation immédiate

– Utilisation de dispositifs supraglottiques comme alternative à l’intubation endotrachéale (Masque laryngé ou IGel)

– Incorporation systématique de la capnographie pour confirmer et surveiller le placement du tube

1. 4. Identification et traitement des causes réversibles                                                                                                                   

Les urgentologues doivent rapidement identifier et traiter les causes potentiellement réversibles de l’arrêt cardiaque (les 5H et 5T) tout en poursuivant les efforts de réanimation.

**Stratégies :**

– Utilisation d’aide-mémoire cognitifs pour les 5H et 5T

– Intégration de l’échographie au point de service (POCUS) dans l’algorithme de réanimation (Protocole CASA) Le protocole CASA : Optimiser l’échographie dans l’arrêt cardiaque sans compromettre la RCR – COM-BOS

– Formation régulière sur les scénarios d’arrêt cardiaque avec causes réversibles

1. 5. Prise de décision concernant l’arrêt des efforts

La décision d’arrêter les efforts de réanimation est l’une des plus difficiles auxquelles sont confrontés les urgentologues. Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine en 2019 a montré que la durée médiane de la réanimation pour les patients qui ont survécu à la sortie de l’hôpital était de 20 minutes, contre 32 minutes pour ceux qui n’ont pas survécu [5].

**Stratégies :**

– Développement de protocoles institutionnels pour guider la décision d’arrêt des efforts

– Utilisation de scores pronostiques validés comme l’OHCA (Out-of-Hospital Cardiac Arrest) score

– Formation en communication avec les familles dans les situations de fin de vie

 Nouveaux développements et technologies

1. 1. Dispositifs mécaniques de compression thoracique

Les dispositifs mécaniques de compression thoracique, tels que LUCAS et AutoPulse, ont été développés pour fournir des compressions thoraciques constantes et de haute qualité. Cependant, une méta-analyse Cochrane de 2019 n’a pas trouvé de preuve claire d’un bénéfice en termes de survie par rapport à la RCR manuelle (RR 0,95, IC 95% 0,85-1,07) [6]. Néanmoins, ces dispositifs peuvent être utiles dans certaines situations, comme lors du transport du patient ou lors de procédures prolongées ou encore dans des urgences où le nombre d’intervenants est minimal.

1. 2. Oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO)

L’ECMO est de plus en plus utilisée comme thérapie de sauvetage dans les cas d’arrêt cardiaque réfractaire. Une étude de cohorte publiée dans le Lancet en 2020 a montré que l’ECMO était associée à une amélioration de la survie avec un bon résultat neurologique chez les patients sélectionnés avec un arrêt cardiaque réfractaire (OR 1,96, IC 95% 1,18-3,27) [7].

1. 3. Utilisation de l’échographie au point de service (POCUS)

L’intégration du POCUS dans l’algorithme SARC gagne en popularité. Une méta-analyse publiée dans Resuscitation en 2019 a montré que l’utilisation du POCUS pendant la réanimation était associée à une amélioration de la survie à court terme (OR 2,83, IC 95% 1,78-4,49) [8]. Le POCUS peut aider à identifier les causes réversibles d’arrêt cardiaque et guider les interventions.

1. 4. Systèmes de feedback en temps réel pour la RCR

Les systèmes de feedback en temps réel, comme le CPRmeter ou le ZOLL R Series, fournissent des informations instantanées sur la qualité de la RCR. Une étude randomisée publiée dans Circulation en 2021 a montré que l’utilisation de ces dispositifs était associée à une amélioration significative de la qualité de la RCR et à une tendance vers une meilleure survie (OR 1,22, IC 95% 0,98-1,52) [9].

 Conclusion

L’algorithme SARC pour l’arrêt cardiaque chez l’adulte reste un outil essentiel pour les urgentologues dans la prise en charge de l’une des situations les plus critiques en médecine d’urgence. Bien que l’algorithme fournisse un cadre structuré, son application efficace nécessite une compréhension approfondie, une pratique régulière et une adaptation aux défis spécifiques rencontrés dans l’environnement des urgences.

Les urgentologues doivent rester à jour avec les dernières recommandations et les nouveaux développements dans ce domaine en constante évolution. L’intégration judicieuse de nouvelles technologies, tout en maintenant l’accent sur les principes fondamentaux de la RCR de haute qualité et de la défibrillation précoce, offre la meilleure chance d’améliorer les résultats pour les patients en arrêt cardiaque.

La formation continue, les simulations régulières et l’analyse post-événement sont essentielles pour maintenir et améliorer les compétences en réanimation. En fin de compte, la capacité à appliquer efficacement l’algorithme SARC, à surmonter les défis spécifiques et à intégrer les nouvelles avancées peut faire la différence entre la vie et la mort pour nos patients.

 Références

[1] Panchal AR, et al. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S337-S357.

[2] Sutton RM, et al. Association Between Chest Compression Rates and Clinical Outcomes Following In-Hospital Cardiac Arrest at a Tertiary Children’s Hospital. Resuscitation. 2019;139:208-216.

[3] Vellano K, et al. The Association of Chest Compression Release Velocity and Survival With Favorable Neurologic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation. 2020;142(Suppl_4):A152.

[4] Granfeldt A, et al. Advanced Airway Management During Adult Cardiac Arrest: A Systematic Review. JAMA. 2019;321(1):57-67.

[5] Reynolds JC, et al. Association Between Duration of Resuscitation and Favorable Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Implications for Prolonging or Terminating Resuscitation. Circulation. 2019;139(25):2701-2709.

[6] Wang PL, Brooks SC. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3:CD007260.

[7] Yannopoulos D, et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10265):1807-1816.

[8] Tsou PY, et al. Accuracy of point-of-care focused echocardiography in predicting outcome of resuscitation in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2019;137:75-83.

[9] Hostler D, et al. Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital: prospective, cluster-randomised trial. BMJ. 2021;372:m4704.