Le protocole CASA : Optimiser l’échographie dans l’arrêt cardiaque sans compromettre la RCR

L’arrêt cardiaque reste une urgence médicale critique où chaque seconde compte. L’introduction de l’échographie dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque a ouvert de nouvelles perspectives diagnostiques et thérapeutiques. Cependant, son utilisation ne doit en aucun cas compromettre la qualité de la réanimation cardiorespiratoire (RCR). Le protocole CASA (Cardiac Arrest Sonographic Assessment) a été développé pour intégrer l’échographie de manière efficace et sécuritaire dans la gestion de l’arrêt cardiaque. Cet article se concentre sur la mise en œuvre pratique du CASA, en insistant particulièrement sur la nécessité de limiter les interruptions de la RCR à un maximum de 10 secondes lors de l’évaluation échographique.

Le protocole CASA : Principes fondamentaux

Le CASA est un protocole d’échographie ciblé, conçu pour être réalisé rapidement pendant les pauses de vérification du rythme et du pouls lors de la RCR. Son objectif principal est d’identifier les causes réversibles d’arrêt cardiaque sans prolonger les interruptions de la RCR.

Objectifs clés du CASA :

1. 1. Identifier rapidement les causes réversibles d’arrêt cardiaque
   2. Guider les interventions thérapeutiques
   3. Évaluer l’efficacité de la RCR
   4. Aider à la prise de décision concernant la poursuite ou l’arrêt des manœuvres de réanimation

La règle d’or : 10 secondes maximum

La pierre angulaire du protocole CASA est la limitation stricte de l’évaluation échographique à 10 secondes maximum. Cette règle est cruciale pour plusieurs raisons :

1. 1. 1. **Maintien de la perfusion cérébrale et coronaire** : Des études ont montré qu’au-delà de 10 secondes d’interruption, la perfusion cérébrale et coronaire chute significativement, compromettant les chances de survie du patient [1].

1. 1. 2. **Conformité avec les recommandations internationales** : Les guidelines de l’American Heart Association (AHA) recommande de limiter les interruptions de la RCR à moins de 10 secondes [2,3].

1. 1. 3. **Optimisation de la fraction de compression thoracique** : Une fraction de compression thoracique élevée (le temps pendant lequel des compressions sont effectivement réalisées) est associée à de meilleurs résultats en termes de survie [4].

Mise en œuvre pratique du CASA en 10 secondes

Pour réaliser le CASA efficacement en 10 secondes, une approche systématique et une préparation minutieuse sont essentielles.

1. 1. 1. Préparation avant l’interruption de la RCR

– Positionner l’échographe à côté du patient

– Sélectionner la sonde appropriée (généralement la sonde cardiaque)

– Régler les paramètres de l’appareil (profondeur, gain) avant l’interruption

– Briefer l’équipe sur la séquence et les rôles de chacun

1. 1. 2. Exécution du CASA

– Annoncer clairement “Pause pour échographie dans 3, 2, 1”

– Placer rapidement la sonde en position sous-xiphoïdienne durant la RCR

– Débuter l’enregistrement de l’échographie durant la RCR

– Arrêter les compressions thoraciques

– Obtenir une vue du cœur en moins de 5 secondes

– Manipuler la sonde pour obtenir une image claire

– Annoncer “Reprise des compressions dans 3, 2, 1”

– Essuyer le thorax à l’aide d’une serviette

– Reprendre immédiatement la RCR

1. 1. 3. Interprétation et communication

– Pendant que la RCR reprend, l’opérateur analyse les images enregistrées et communique rapidement ses observations à l’équipe

– Les décisions thérapeutiques sont prises sans interrompre à nouveau la RCR

Techniques pour optimiser le CASA en 10 secondes

1. 1. 1. **Utilisation de la vue sous-xiphoïdienne** : Cette vue est généralement la plus rapide à obtenir et peut être réalisée sans interférer avec le massage cardiaque [5].

1. 1. 2. **Pré-positionnement de la sonde** : Placer la sonde sur le patient juste avant l’interruption de la RCR pour gagner du temps.

1. 1. 3. **Utilisation d’un chronomètre dédié** : Désigner un membre de l’équipe pour chronométrer strictement les 10 secondes et compte à haute voix.

1. 1. 4. **Enregistrement des images** : Utiliser la fonction de clip vidéo pour enregistrer les images pendant les 10 secondes, permettant une analyse plus détaillée après la reprise de la RCR.

1. 1. 5. **Communication claire et concise** : Utiliser des termes standardisés pour communiquer rapidement les résultats à l’équipe.

Évaluation séquentielle dans le CASA

Le CASA propose une approche séquentielle pour évaluer différents aspects sans prolonger l’interruption de la RCR :

1. 1. 1. **Premier cycle (0-10 secondes)** : Vue sous-xiphoïdienne pour rechercher un épanchement péricardique.

1. 1. 2. **Deuxième cycle (si nécessaire, 0-10 secondes)** : Vue parasternale grand axe pour évaluer la fonction ventriculaire et rechercher une dilatation du ventricule droit.

1. 1. 3. **Troisième cycle (si nécessaire, 0-10 secondes)** : Évaluation de l’activité cardiaque.

1. 1. 4. **Quatrième cycle (si nécessaire, 0-10 secondes)** : Évaluation pulmonaire rapide pour rechercher un pneumothorax.

L’importance est mise sur la réalisation d’une seule évaluation par cycle de RCR, en priorisant les informations les plus critiques.

Comparaison avec d’autres protocoles d’échographie en arrêt cardiaque

Plusieurs protocoles d’échographie ont été développés pour l’évaluation des patients en arrêt cardiaque. Voici une comparaison du CASA avec d’autres protocoles couramment utilisés :

1. 1. FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support)

Le protocole FEEL, développé par Breitkreutz et al. [5], se concentre principalement sur l’évaluation cardiaque.

**Avantages du CASA par rapport au FEEL** :

– Évaluation plus complète incluant les poumons et la VCI (veine cave inférieur)

– Meilleure structuration avec des étapes clairement définies

1. 2. CAUSE (Cardiac Arrest Ultra-Sound Exam)

Le protocole CAUSE, proposé par Hernandez et al. [6], est similaire au CASA mais avec quelques différences.

**Différences entre CASA et CAUSE** :

– CAUSE inclut une évaluation de l’aorte abdominale, non présente dans le CASA

– CASA met davantage l’accent sur l’évaluation de la VCI

1. 3. SHoC (Sonography in Hypotension and Cardiac Arrest)

Le protocole SHoC, développé par Atkinson et al. [7], est plus exhaustif mais potentiellement plus long à réaliser.

**Avantages du CASA par rapport au SHoC** :

– Plus rapide à exécuter, ce qui est crucial dans le contexte de l’arrêt cardiaque

– Se concentre sur les causes réversibles les plus fréquentes

Contrairement à ces protocoles, le CASA met l’accent sur l’exécution rapide et la minimisation des interruptions de la RCR. Le tableau suivant résume les principales différences :

Le CASA se distingue par sa focalisation sur la limitation stricte à 10 secondes, privilégiant la qualité de la RCR sur l’exhaustivité de l’examen échographique.

Formation au CASA

La formation est cruciale pour réaliser efficacement le CASA en 10 secondes. Elle devrait inclure :

1. 1. 1. **Simulation haute-fidélité** : Pratiquer le CASA dans des scénarios d’arrêt cardiaque simulés, avec un chronométrage strict.

1. 1. 2. **Drill répétitifs** : S’entraîner régulièrement à obtenir rapidement les vues échographiques clés.

1. 1. 3. **Travail d’équipe** : Former toute l’équipe de réanimation à intégrer le CASA sans perturber la RCR.

1. 1. 4. **Débriefing post-réanimation** : Analyser systématiquement les performances du CASA après chaque cas réel.

Données probantes sur l’impact du CASA

Des études récentes ont montré l’impact positif du CASA lorsqu’il est réalisé en respectant la limite de 10 secondes :

– Une étude de Clattenburg et al. [8] a montré que l’implémentation d’un protocole structuré comme le CASA pouvait réduire la durée moyenne des interruptions de la RCR pour l’échographie de 21 à 10,1 secondes.

– Gaspari et al. [9] ont rapporté que la présence d’activité cardiaque à l’échographie initiale (réalisée en moins de 10 secondes) était associée à un odds ratio de 3,6 (IC 95% : 2,2-5,9) pour la survie jusqu’à l’admission hospitalière.

– Une méta-analyse de Tsou et al. [10] a montré que l’échographie point-of-care, lorsqu’elle est réalisée rapidement, permettait d’identifier des causes réversibles d’arrêt cardiaque dans 10 à 35% des cas, influençant directement la prise en charge.

Défis et considérations

Malgré ses avantages, la mise en œuvre du CASA en 10 secondes présente des défis :

1. 1. 1. **Courbe d’apprentissage** : Atteindre la compétence nécessaire pour réaliser le CASA en 10 secondes requiert une pratique intensive.

1. 1. 2. **Qualité des images** : La contrainte de temps peut parfois compromettre la qualité des images obtenues.

1. 1. 3. **Risque de distraction** : L’équipe doit rester focalisée sur la RCR et ne pas se laisser distraire par l’échographie.

1. 1. 4. **Surinterprétation** : Le risque de tirer des conclusions hâtives basées sur un examen très bref existe et doit être reconnu.

Conclusion

Le protocole CASA représente une avancée significative dans l’intégration de l’échographie à la prise en charge de l’arrêt cardiaque. En mettant l’accent sur la limitation stricte à 10 secondes d’interruption de la RCR, il offre un équilibre entre l’apport d’informations diagnostiques cruciales et le maintien d’une réanimation de haute qualité.

Les données probantes actuelles suggèrent que le CASA, lorsqu’il est correctement mis en œuvre, peut améliorer l’identification des causes réversibles d’arrêt cardiaque et potentiellement influencer positivement l’issue des patients. Cependant, son succès repose sur une formation rigoureuse, une pratique régulière et une discipline d’équipe pour maintenir le focus sur la RCR de haute qualité.

Les défis liés à son implémentation, notamment la courbe d’apprentissage et les considérations techniques, ne doivent pas être sous-estimés. Néanmoins, avec une formation adéquate et une intégration soigneuse dans les protocoles existants, ces obstacles peuvent être surmontés.

L’avenir du CASA semble prometteur, avec des perspectives d’amélioration grâce aux avancées technologiques comme l’intelligence artificielle et l’automatisation. Ces développements pourraient rendre le CASA encore plus rapide, précis et accessible, renforçant son rôle dans l’optimisation de la prise en charge de l’arrêt cardiaque.

Références

[1] Kleinman ME, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S414-35.

[2] Link MS, et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S444-64.

[3] Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015;95:100-47.

[4] Christenson J, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation. 2009;120(13):1241-7.

[5] Breitkreutz R, et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation. 2010;81(11):1527-33.

[6] Hernandez C, et al. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam—A better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation. 2008;76(2):198-206.

[7] Atkinson P, et al. International Federation for Emergency Medicine Consensus Statement: Sonography in hypotension and cardiac arrest (SHoC): An international consensus on the use of point of care ultrasound for undifferentiated hypotension and during cardiac arrest. CJEM. 2017;19(6):459-470.

[8] Clattenburg EJ, et al. Implementation of a Cardiac Arrest Sonographic Assessment protocol in a community emergency department. Am J Emerg Med. 2020;38(5):962-965.

[9] Gaspari R, et al. Emergency department point-of-care ultrasound in out-of-hospital and in-ED cardiac arrest. Resuscitation. 2016;109:33-39.

[10] Tsou PY, et al. Accuracy of point-of-care focused echocardiography in predicting outcome of resuscitation in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2017;114:92-99.