Objectif de l’étude
L’objectif de cette étude (DOSE VF) était d’évaluer l’efficacité de la défibrillation séquentielle double externe (DSED) et de la défibrillation à vecteur modifié (VC) par rapport à la défibrillation standard chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque extrahospitalier.
Méthodologie
Design de l’étude :
– Essai contrôlé randomisé en grappes à 3 groupes avec permutation
– Mené dans 6 services paramédicaux en Ontario, Canada
– Période : mars 2018 à mai 2022 (incluant une phase pilote de mars 2018 à septembre 2019)
Population :
– Patients ≥ 18 ans en arrêt cardiaque extrahospitalier
– Fibrillation ventriculaire réfractaire présumée d’origine cardiaque
– Fibrillation ventriculaire persistante après 3 défibrillations standard consécutives
Randomisation :
– Au niveau des services paramédicaux
– Permutation entre les 3 groupes tous les 6 mois
Interventions
- Défibrillation standard : poursuite des chocs avec les électrodes en position antéro-latérale
- Défibrillation VC : modification de la position des électrodes en antéro-postérieure
- DSED : ajout d’une seconde paire d’électrodes en position antéro-postérieure et délivrance de 2 chocs quasi-simultanés
Protocole
– Réanimation selon les recommandations de l’American Heart Association
– Analyse du rythme toutes les 2 minutes
– Application de l’intervention assignée après 3 chocs standard inefficaces
Critères de jugement
– Principal : survie à la sortie de l’hôpital
– Secondaires :
- Arrêt de la fibrillation ventriculaire
- Retour à une circulation spontanée
- Bon pronostic neurologique à la sortie de l’hôpital (score mRS ≤ 2)
Analyse statistique
– Hypothèse : amélioration de 8 points de pourcentage de la survie avec DSED et VC vs standard
– Calcul de puissance : 310 patients par groupe (930 au total) pour une puissance de 80% (α = 0,05)
– Modèles linéaires généralisés avec ajustement sur l’âge, le sexe et la RCP par un témoin
– Analyses en intention de traiter et analyses de sensibilité
Résultats principaux
Population :
– 405 patients inclus : 136 dans le groupe standard, 144 dans le groupe VC, 125 dans le groupe DSED
– Âge moyen : 63,6 ans, 84,4% d’hommes
– 67,9% d’arrêts cardiaques devant témoin, 58% avec RCP par un témoin
Critère de jugement principal :
– Survie à la sortie de l’hôpital :
- DSED : 30,4% (38/125)
- VC : 21,7% (31/144)
- Standard : 13,3% (18/136)
– DSED vs Standard : RR ajusté = 2,21 (IC 95% : 1,33-3,67)
– VC vs Standard : RR ajusté = 1,71 (IC 95% : 1,01-2,88)
– Différence globale significative entre les 3 groupes (p = 0,009)
Critères de jugement secondaires :
- Arrêt de la fibrillation ventriculaire :
– DSED : 84,0% vs Standard : 67,6% (RR = 1,25; IC 95% : 1,09-1,44)
– VC : 79,9% vs Standard : 67,6% (RR = 1,18; IC 95% : 1,03-1,36)
- Retour à une circulation spontanée :
– DSED : 46,4% vs Standard : 26,5% (RR = 1,72; IC 95% : 1,22-2,42)
– VC : 35,4% vs Standard : 26,5% (RR = 1,39; IC 95% : 0,97-1,99)
- Bon pronostic neurologique à la sortie de l’hôpital :
– DSED : 27,4% vs Standard : 11,2% (RR = 2,21; IC 95% : 1,26-3,88)
– VC : 16,2% vs Standard : 11,2% (RR = 1,48; IC 95% : 0,81-2,71)
Conclusions des auteurs
- La survie à la sortie de l’hôpital était significativement plus élevée chez les patients ayant reçu une DSED ou une défibrillation VC par rapport à la défibrillation standard.
- La DSED semble être associée à de meilleurs résultats en termes d’arrêt de la fibrillation ventriculaire, de retour à une circulation spontanée et de bon pronostic neurologique à la sortie de l’hôpital.
- La défibrillation VC pourrait être une alternative thérapeutique lorsqu’un second défibrillateur n’est pas disponible pour réaliser une DSED.
- Ces résultats contrastent avec les études observationnelles précédentes qui n’avaient pas montré de bénéfice de la DSED ou de la défibrillation VC.
- L’efficacité de ces techniques pourrait s’expliquer par une modification de la distribution des gradients de voltage pendant le choc et/ou par une augmentation de l’énergie délivrée.
Implications pour la pratique clinique
- La DSED et la défibrillation VC pourraient être envisagées comme alternatives à la défibrillation standard chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque extrahospitalier.
- La DSED semble offrir les meilleurs résultats, mais nécessite la disponibilité d’un second défibrillateur.
- La défibrillation VC pourrait être une option intéressante lorsqu’un seul défibrillateur est disponible.
- Ces techniques pourraient être intégrées aux protocoles de prise en charge des arrêts cardiaques extrahospitaliers, en particulier dans les zones urbaines où un second défibrillateur est plus souvent disponible.
- Une formation spécifique des équipes paramédicales serait nécessaire pour mettre en œuvre ces nouvelles stratégies de défibrillation.
Limites principales de l’étude
- Arrêt prématuré de l’étude en raison de la pandémie de COVID-19, n’ayant pas atteint la taille d’échantillon prévue.
- Possible surestimation de l’effet du traitement en raison du faible nombre d’événements pour le critère de jugement principal.
- Absence de temps de suivi fixe, les résultats étant évalués jusqu’à la sortie de l’hôpital.
- Fragilité des résultats pour la défibrillation VC (indice de fragilité = 1 pour le critère principal).
- Impossibilité d’obtenir une adhésion parfaite au protocole dans les conditions réelles de pratique des paramédicaux.
- Majorité des patients inclus en milieu urbain, limitant la généralisation aux zones plus reculées.
- Absence d’informations sur les caractéristiques ethniques, les comorbidités, les traitements ambulatoires et les prises en charge hospitalières des patients.
- Niveau élevé de supervision médicale et de retour d’information aux paramédicaux, potentiellement difficile à reproduire dans tous les services.
Référence complète de l’étude
Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med. 2022;387(18):1686-1696. doi:10.1056/NEJMoa2207304
